Parte 2: Gestão de fibróides em mulheres na perimenopausa: Desafios e melhores práticas

Os miomas uterinos são comuns, afectando entre 20% e 70% das mulheres.¹

São quase sempre inofensivos - por outras palavras, raramente evoluem para cancro - e, por vezes, as mulheres nem sequer se apercebem que os têm.

Nem sempre é esse o caso.

Outras mulheres têm sintomas graves:¹

ciclos menstruais muito intensos
tanta hemorragia que se tornam anémicos
miomas muito grandes que fazem com que o útero tenha até 10 vezes o seu tamanho normal
sintomas relacionados, como obstipação ou aumento da frequência urinária

Como explorámos em Parte 1 desta sérieNo entanto, existem considerações únicas aquando do tratamento de miomas em mulheres na perimenopausa. Entre as maiores preocupações estão o crescimento contínuo ou novo dos miomas e a hemorragia uterina anormal. Também analisámos os desafios do diagnóstico de miomas na perimenopausa e as gestão hormonal de miomas.

Aqui está a Parte 2 do nosso olhar sobre a gestão de miomas em mulheres na perimenopausa, incluindo os desafios enfrentados por obstetras e ginecologistas na gestão de miomas durante esta fase.

Intervenção cirúrgica: Miomectomia vs. Histerectomia

O tratamento hormonal é uma forma de tratar os miomasA terapia hormonal pode ser usada para aliviar temporariamente a hemorragia menstrual intensa e as dores do período, bem como para reduzir os miomas. Mas a terapia hormonal tem benefícios e riscos, e não pode fazer desaparecer completamente os miomas.²

A cirurgia é outro tratamento possível, e também existem diferentes escolhas entre as opções cirúrgicas.

Miomectomia: Este procedimento cirúrgico remove apenas os miomas uterinos e deixa o útero. As razões para optar por uma miomectomia incluem o desejo de ter filhos; talvez os miomas estejam a interferir com a fertilidade. Esta não é uma consideração comum para as mulheres na perimenopausa, que normalmente já passaram a idade de ter filhos.³

No entanto, há algumas mulheres que podem querer manter essa opção disponível. Algumas mulheres também querem manter o seu útero. As doentes submetidas a miomectomia observam normalmente uma melhoria dos sintomas dos miomas, incluindo a diminuição da hemorragia menstrual intensa e da pressão pélvica.³

Histerectomia: Trata-se de um procedimento cirúrgico de grande envergadura que remove o útero, o que significa que a mulher deixará de menstruar e não poderá engravidar. Também resolve definitivamente os sintomas dos miomas: a hemorragia menstrual pára, a pressão pélvica é aliviada, a micção frequente melhora e os novos miomas não podem crescer.⁴

Os ovários não são necessariamente removidos durante uma histerectomia e, se o forem, isso pode causar afrontamentos, secura vaginal e outros sintomas da menopausa em mulheres na pré-menopausa. Existem também diferentes tipos de abordagens de histerectomia: uma histerectomia vaginal, uma histerectomia abdominal e uma histerectomia laparoscópica.⁴

A miomectomia tem uma taxa de complicações baixa, mas existem riscos possíveis, como a perda excessiva de sangue, o desenvolvimento de tecido cicatricial, complicações na gravidez ou no parto e a possibilidade rara de o cirurgião ter de efetuar uma histerectomia, removendo o útero se a hemorragia for incontrolável ou se forem encontradas outras anomalias para além dos miomas.³

As complicações da histerectomia podem variar consoante o tipo de cirurgia, mas incluem hemorragias, infecções e lesões nos intestinos ou na bexiga.⁵

Quanto aos resultados, um estudo concluiu que a qualidade de vida relacionada com a saúde a longo prazo melhorou em todas as mulheres um ano após a histerectomia ou miomectomia.⁶ Outro estudo concluiu que a histerectomia era o tratamento mais eficaz e mais económico - mas entre as doentes que não estavam preocupadas com a preservação do útero.⁷

A decisão sobre qual o tratamento a escolher depende da preferência da doente, bem como do tamanho e da localização dos miomas. Os tratamentos também incluem técnicas cirúrgicas inovadoras e minimamente invasivas.⁴ Consequentemente, as considerações importantes na escolha de técnicas menos invasivas incluem o grau de trauma envolvido no procedimento, a duração do internamento hospitalar e o tempo de recuperação.⁸

A miomectomia é uma opção menos invasiva para a remoção de miomas. Pode ser efectuada como uma miomectomia robótica ou uma miomectomia laparoscópica. Estas técnicas removem os miomas com menos perda de sangue, menos complicações, uma estadia hospitalar mais curta e um regresso mais rápido às actividades do que com uma cirurgia aberta.⁹

Com tecnologia laparoscópica ou assistida por robótica, são feitas pequenas incisões no abdómen. A miomectomia é um procedimento eficaz para melhorar os sintomas dolorosos causados pelos miomas, com o benefício adicional de proteger o tecido saudável, incluindo o útero e os ovários. Podem ser removidos vários miomas, incluindo miomas de grandes dimensões, durante qualquer um dos procedimentos.¹⁰

A miomectomia é frequentemente escolhida para remover certos tipos de miomas, como os que se encontram dentro da parede uterina ou os que se projectam para o exterior do útero. É também uma boa opção para miomas mais pequenos ou para um número limitado de miomas, bem como para miomas uterinos que causam dor crónica ou hemorragia intensa.⁹

Embora existam efeitos físicos que se seguem à remoção dos miomas, em muitos casos estes são compensados pelo alívio dos sintomas físicos. No entanto, uma histerectomia marca o fim do ciclo menstrual, o que significa que a mulher já não pode engravidar. Trata-se de uma mudança permanente e que altera a vida da mulher. A histerectomia pode desencadear os sintomas da menopausa, por exemplo, que podem provocar um baixo desejo sexual, secura vaginal e outros efeitos secundários.¹¹

Existem também consequências psicológicas e emocionais. Embora a eliminação dos sintomas dos miomas seja positiva, algumas mulheres podem ter dificuldades a nível emocional. É normal sentir um sentimento de tristeza por perder a capacidade de ter filhos. O início da menopausa causado pela cirurgia pode criar sintomas imediatos provocados por uma queda nos níveis hormonais. Isso pode levar a um aumento da irritabilidade, ansiedade e tristeza.¹¹

Todas estas são considerações a discutir com os doentes antes de determinar a melhor opção de tratamento.

Embolização da artéria uterina (EAU) como opção não cirúrgica

Para as mulheres na perimenopausa, a abordagem geral aos miomas é "aguentar" e esperar pela menopausa, especialmente se as mulheres forem assintomáticas ou tiverem sintomas ligeiros. Embora se pense que a menopausa alivia os sintomas dos miomas, nem sempre é esse o caso.¹²

Por exemplo, um estudo concluiu que as mulheres afro-americanas e brancas têm taxas de crescimento dos miomas semelhantes até aos 35 anos. Após os 35 anos, as taxas de crescimento diminuem nas mulheres brancas, mas não nas afro-americanas.¹²

A menopausa pode ajudar a aliviar os sintomas, mas não evita a ocorrência de miomas. E para muitas mulheres na perimenopausa, a efeitos secundários dos miomas afectam a sua qualidade de vida. A histerectomia não é a única opção. Existem outras soluções médicas que podem aliviar os sintomas e reduzir o tamanho dos miomas.¹²

Um desses tratamentos é a embolização da artéria uterina ou EAU. Este procedimento é uma alternativa à cirurgia aberta para os miomas. A embolização bloqueia o fluxo sanguíneo para o mioma ou miomas, fazendo-os encolher e morrer. Também pode ajudar a aliviar os sintomas, reduzindo a dor da hemorragia menstrual, a pressão, a frequência urinária ou a obstipação.⁴

A EAU é realizada por um radiologista de intervenção numa sala de radiologia e não num bloco operatório. É colocada uma agulha numa artéria da perna da doente e é inserido um pequeno cateter. São tiradas radiografias das artérias que irrigam os miomas e, em seguida, são injectadas partículas que bloqueiam o fluxo de sangue. Por vezes, as mulheres permanecem durante a noite para serem monitorizadas e a maioria das mulheres pode regressar à atividade plena numa semana.

Entretanto, o mioma não recebe oxigénio, pelo que irá encolher e morrer ao longo dos próximos dias e meses. Alguma literatura sugere que os sintomas melhorarão em 80 a 90 por cento das pacientes.⁴

Outro estudo concluiu que, embora se pense que os miomas regridem após a menopausa, algumas mulheres pós-menopáusicas continuam a ter sintomas. A EAU para o tratamento dos sintomas nestas mulheres pós-menopáusicas foi segura e eficaz, resultando numa melhoria dos sintomas de 88% a 92%.¹³

Outro estudo realizado em mulheres com mais de 50 anos concluiu que a EAU era uma alternativa eficaz à cirurgia, com redução do tamanho dos miomas e melhoria dos sintomas.¹⁴

Também não é provável que a embolização de fibróides provoque uma menopausa precoce. No entanto, existe uma diferença baseada na idade. Alguns estudos demonstraram que as mulheres com mais de 40 anos correm um risco acrescido.¹⁵

Caso contrário, a escolha de tratar os miomas com um procedimento de embolização deve permitir que as mulheres na perimenopausa continuem com um início de menopausa natural e adequado à idade, e até mesmo com uma possibilidade de fertilidade. Os outros benefícios desta abordagem minimamente invasiva incluem um curto período de tempo para efetuar o procedimento, muitas vezes a possibilidade de ir para casa no dia do procedimento, menos dor e risco do que uma cirurgia completa, como uma histerectomia, e um período de recuperação mais curto.¹⁵

Cuidados colaborativos e educação dos doentes

Quando se trata de determinar um plano de tratamento, não existe uma abordagem de "tamanho único", e isso também se aplica às mulheres na perimenopausa. A melhor opção de tratamento para cada mulher depende da preferência pessoal, dos sintomas que afectam a sua vida diária e do tamanho e localização dos miomas.⁴

O processo de cura começa com o diagnóstico e o tratamento, e inclui:

incentivar uma comunicação eficaz e a tomada de decisões partilhada com as doentes na perimenopausa
fornecer recursos educativos para que os doentes possam fazer escolhas informadas sobre o seu tratamento
abordar o impacto psicológico dos miomas e dos seus efeitos secundários nas mulheres na perimenopausa
capacitar as mulheres com conhecimentos⁴
encorajar cada doente a participar na escolha da melhor opção de tratamento para si⁴
oferecer apoio durante todo o processo

Existem muitas formas eficazes de tratar os miomas uterinos, incluindo técnicas cirúrgicas inovadoras e minimamente invasivas.⁴ O tratamento dos fibróides pode envolver uma abordagem multidisciplinar, incluindo o médico de família da doente, bem como ginecologistas, obstetras e médicos de fertilidade, dependendo da doente e do plano de tratamento escolhido.

Acompanhamento e gestão a longo prazo

A remoção dos miomas nem sempre significa o fim da jornada de tratamento. Existe o risco de recorrência ou retorno dos miomas. A histerectomia "cura" os miomas e elimina qualquer hipótese de recorrência. Se o útero não for removido - se a EAU ou a miomectomia for o tratamento escolhido - então os miomas podem voltar a crescer ou miomas totalmente novos podem desenvolver-se em novos locais.⁸

Um estudo clínico concluiu que as mulheres têm cerca de 10% de hipóteses de lidar com miomas recorrentes no prazo de 2 anos após o primeiro tratamento. Aparentemente, tanto os procedimentos de EAU como de miomectomia têm a mesma probabilidade de recorrência dos miomas.⁸

Outra possibilidade é a reintervenção, que é quando é necessário um procedimento de seguimento para tratar a recorrência ou corrigir um procedimento falhado anteriormente. Uma pequena percentagem de mulheres que se submetem a um tratamento de fibróides necessitará mais tarde de uma reintervenção, e o tratamento escolhido nessa altura depende novamente da condição e da preferência da doente.⁸

Eis algumas estatísticas:⁸

Depois da miomectomia: as mulheres têm uma probabilidade de 7% a 8% de serem submetidas a um procedimento de seguimento no prazo de 2 anos; as estimativas situam o risco de reintervenção após a miomectomia em 19% após 5 anos.

Depois dos Emirados Árabes Unidos: As taxas de reintervenção são de cerca de 12% aos 2 anos e 24% aos 5 anos.

Após histerectomia: algumas doentes podem ser submetidas a um seguimento do procedimento para corrigir uma dor abdominal persistente, uma hérnia ou um prolapso. Cerca de 7% das pacientes submetidas a histerectomia serão submetidas a um procedimento de seguimento no prazo de 2 anos, e 16% no prazo de 10 anos. Mas, em geral, a histerectomia tem taxas de reintervenção mais baixas do que a miomectomia e a UFE.

Este facto realça simplesmente a necessidade de monitorização e acompanhamento regulares após o tratamento dos miomas.

Por exemplo, os miomas nem sempre param de crescer ou diminuem durante a menopausa. Mas algumas mulheres pós-menopáusicas com miomas têm sintomas significativos como hemorragia pós-menopausa ou dor. Se um mioma crescer durante a menopausa, deve ser submetido a testes para determinar a causa do crescimento, uma vez que pode indicar um cancro inesperado.¹⁶

Em geral, as mulheres na perimenopausa devem concentrar-se na manutenção da sua saúde geral.

Eis porquê.

A própria menopausa pode contribuir para alterações estruturais e funcionais dos vasos sanguíneos. Um estudo afirma que, um ano após o último período menstrual, a rigidez arterial aumenta significativamente. Existe também a possibilidade de relacionado com a menopausa alterações na saúde do cérebro. Os investigadores continuam a estudar as associações entre a menopausa e a saúde cognitiva, cerebral e cardiovascular das mulheres na meia-idade e mais tarde.¹⁷

As mulheres na perimenopausa devem falar com o seu médico sobre sintomas como afrontamentos. O rastreio regular é importante para verificar a saúde dos ossos e a osteoporose; e sugere-se a realização de uma mamografia regular de dois em dois anos, normalmente a partir dos 50 anos. É também uma boa ideia cuidado com a dieta e ser fisicamente ativo para mitigar o aumento do risco de doenças cardiovasculares após a menopausa.¹⁷

Conclusão da Parte 2

Os miomas uterinos são uma doença comum, mas isso não significa que o tratamento seja simples. Para as mulheres na perimenopausa, a semelhança dos sintomas pode fazer com que a gestão e o tratamento sejam diferentes do que noutras alturas da vida. Algumas mulheres com miomas não têm sintomas, enquanto outras acham que a sua qualidade de vida é suficientemente afetada para quererem procurar tratamento.

Nesta série de duas partes, examinámos os desafios do diagnóstico de miomas em mulheres na perimenopausa, o tratamento hormonal, as opções de tratamento cirúrgico e não cirúrgico, os cuidados colaborativos e a educação das doentes, bem como o acompanhamento e a gestão a longo prazo dos miomas. Continuamos a realçar a importância de planos de tratamento individualizados e de cuidados centrados na paciente.

Os problemas de saúde pélvica das mulheres não são frequentemente abordados devido ao embaraço ou à falta de conhecimentos, levando as mulheres a pensar que estão sozinhas nesta jornada. Quer seja uma mulher que sofre de miomas ou esteja a tratar alguém com esta doença, é importante lembrar-se de que está não o único. Não faças esta viagem sozinho.

Há muito apoio, orientação e opções de tratamento, incluindo tratamentos minimamente invasivos oferecidos por Caldera Medicalpara ajudar as mulheres a recuperar a confiança e a viver a vida ao máximo.

[accordion][accordion_item title="Clique para referências"]

¹ https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/uterine-fibroids-qa-with-an-expert#:~:text=Fibroids%20are%20pretty%20common%20%E2%80%94%20between,percent%20of%20the%20time)%20harmless.

² https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279532/

³ https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/myomectomy/about/pac-20384710

⁴ https://www.ucsfhealth.org/conditions/fibroids

⁵ https://www.ucsfhealth.org/treatments/hysterectomy

⁶ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32192594/

⁷ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18295216/

⁸ https://www.fibroidspecialists.org/post/hysterectomy-vs-myomectomy-vs-ufe-which-is-best

⁹ https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/robotic-myomectomy/about/pac-20384719#:~:text=Robotic%20myomectomy%2C%20a%20type%20of,you%20would%20with%20open%20surgery.

¹⁰ https://weillcornell.org/services/obstetrics-and-gynecology/fibroid-and-adenomyosis-program/our-services/laparoscopic-robotic-myomectomy#:~:text=Laparoscopic%20myomectomy%3A%20A%20laparoscopic%20myomectomy,pelvis%20to%20remove%20the%20fibroid.

¹¹ https://gynsurgicalsolutions.com/whats-the-scope-blog/psychological-effects-of-hysterectomy-for-fibroids/